La Caisse Nationale d’Assurance Maladie est un organisme de prévoyance sociale dont la mission consiste à la gestion du régime d’assurance maladie obligatoire institué par la Loi N°09- 015 du 26 juin 2009. Elle est chargée, entre autres attributions, de : l’encaissement des cotisations du régime d’Assurance Maladie Obligatoire ; l’immatriculation des employeurs et des assurés et la mise à jour des droits des bénéficiaires ; la passation des conventions avec les formations de soins et le suivi de leur déroulement ; l’établissement des statistiques de l’Assurance Maladie Obligatoire.
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie, dans la réalisation de sa mission, s’appuie, au moyen d’une convention réglementaire de délégation de gestion, sur des organismes gestionnaires délégués qui sont l’Institut National de Prévoyance Sociale (INPS) et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale (CMSS).
Dans la pratique, les taux de cotisation de chaque catégorie d’assujetti sont les suivants : 3,06% pour les personnels en activité (fonctionnaire civil ou militaire, parlementaire, salarié) ; 4,48 pour l’Etat ou la Collectivité Territoriale : 4,48% ; 3,5% pour les employeurs du secteur privé ; 0,75% pour les pensionnés et 6,56% pour les assurés volontaires.
Cependant ces derniers temps, des difficultés techniques sont signalées à l’occasion des prestations dues aux bénéficiaires. En effet, alors que les cotisations dues sont retenues dès la source, de nombreux bénéficiaires s’entendent dire auprès des prestataires (hôpitaux et pharmacies) que leurs comptes sont désactivés. Ce qui du coup les prive de toutes prestations liées à l’AMO sans qu’aucune solution alternative ne leur soit proposée. Il s’agit des soins médicaux, l’imagerie médicale, les médicaments essentiels de type générique, l’analyses de laboratoire, les soins dentaires sans prothèses, la maternité, les hospitalisations simples, l’hospitalisation avec intervention chirurgicale.
En quelque sorte, les affiliés et leurs ayants droits directs (les membres de leurs familles à charge) se voient contraints de payer les prestations au taux de 100% comme les non-affiliés, alors même qu’ils paient les cotisations correspondantes à travers le prélèvement sur salaire.
De sources internes à la CANAM, cette situation s’explique par les dysfonctionnements du système informatique acquis à plusieurs milliards de fcfa mais qui déclare par défaut inactifs des comptes régulièrement actifs. La migration vers le biométrique à travers un progiciel est également citée comme étant mal programmée dans le système. Mais face à cette situation, aucune solution n’est proposée selon nos interlocuteurs. En quelque sorte, l’accent est mis sur le dispositif antifraude au détriment de la qualité du service. Censée avoir un impact sur le budget consacré à la santé des assurés, l’AMO convoque toujours une meilleure maitrise bientôt dix ans après sa mise en œuvre.
La CANAM subit également un certain nombre de fraudes à l’assurance qui menacent sa stabilité financière. Par fraude il faut entendre l’ensemble des moyens illicites utilisés par l’une des parties prenants part à la chaîne de l’assurance maladie pour faire bénéficier lacouverture médicale à une personne qui n’en a pas droit en réalité échapper à une exclusion de garantie et de faire payer à l’assureur des maladies fictives. Mieux certains comptables surtout dans les collectivités opèrent des retenues AMO sans procéder au reversement à la CANAM.
Les fraudes se situent tout à l’entrée de l’assuré dans le régime que lors de son exécution. Les causes ici sont d’ordre financier et traditionnel comme la faiblesse des revenus, les pressions de l’entourage de l’assuré, les insuffisances de l’assureur, le fait des intermédiaires, l’insuffisance du contrôle des gestionnaires.
Les principales faiblesses qu’il nous a été donnée de constater est le fait que les sinistres payé par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font l’objet d’aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamé par ceux-ci ils sont immédiatement remboursés de telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de manœuvres de la part du gestionnaire.
Par exemple pour les factures fictives il n’y a en ni acte médical, ni frais pharmaceutiques réels exposés mais l’assuré ou son assuré secondaire présente des factures apparemment non emmaillées d’irrégularités, et ce grâce à une complicité avec certains nombres du corps médical (médecins et employés de pharmacie). Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu’il y a d’acteurs. Elles évoluent également au gré de la fertilité de l’imagination des dits acteurs.
Face à une telle situation, l’Etat doit prendre des mesures idoines afin de réduire le poids de la fraude et permettre la CANAM d’améliorer ses résultats financiers de manière générale pour son futur développement. A défaut de gros risques planent sur la survie du système AMO.
Source : Malikilé
