L’assurance maladie obligatoire, don la mise en oeuvre est effective depuis le 1er Mai, fait partie certainement des grandes reformes engagées sous la IIIème république et apportera, sans doute, un plus dans la prise en charge des citoyens. L’objectif majeur de l’AMO est d’assurer, par la mise des risques et des ressources, une couverture de qualité accessible au plus grand nombre et en particulier les moins solvables au sein des différents groupes cibles. L’AMO vise également à améliorer l’équité, en garantissant l’accès des groupes cibles aux prestations de santé, l’efficacité, en corrigeant les imperfections du marché et la solidarité, en mélangeant des populations ayant des risques différents.
Depuis l’antiquité, le Mali a fait de la solidarité une valeur cardinale de sa société. Ainsi, dès son accession à l’indépendance, le Mali a souscrit souverainement aux principes affirmés dans la déclaration universelle des Droits de l’Homme et a adopté différents textes de lois inspirés de la Convention N° 102 de l’organisation Internationale du Travail (OIT) qui est la norme minimum en matière de sécurité sociale.
La constitution de 1992, à l’instar de celles de 1960 et de 1974, réaffirme les principes contenus dans la déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948 et se singularise de ses devancières en disposant de façon plus explicite dans son article 17 le droit à la santé et à la protection sociale : « L’éducation, l’instruction, la formation, le travail, le logement , les loisirs, la santé et la protection sociale constituent des droits reconnus ».
C’est sur la base de cette reconnaissance aux citoyens le droit à la santé et le droit à la protection sociale , que la constitution de 1992 impose aux pouvoirs publics de mettre en place des organisations pour rendre effectifs ces droits.
Ainsi, les autorités ont institué un régime d’assurance maladie obligatoire, auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle : fonctionnaire, salarié, pensionné ou député.
L’AMO, un système de protection sociale basé sur la solidarité : La solidarité est le principe fondateur de l’assurance maladie obligatoire Il s’agit de cotiser selon ses ressources et de se faire soigner selon ses besoins. Cette solidarité s’exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux revenus modestes ; entre les personnes en bonne santé et celles malades ; enfin entre les fonctionnaires, les salariés, les pensionnés et les députés.
Qui sont concernés par l’assurance maladie ? Sont concernés par l’AMO, les assujettis qui sont : les fonctionnaires civils et militaires et les fonctionnaires des collectivités territoriales ; les travailleurs salariés ; les parlementaires et les titulaires de pensions civiles, militaires et de retraite parlementaire. En outre, les personnes affiliées au régime d’assurance volontaire de l’INPS, peuvent aussi adhérer à l’AMO.
Qui sont les bénéficiaires de l’AMO ? Outre la personne assujettie, lAMO couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel de l’assurance maladie.
Sont considérés comme membres à charge de la famille de l’assuré : le ou les conjoint(s) ; les ascendants directs, à savoir le père et la mère ; les enfants mineurs de moins de 14 ans et les enfants de 14 à 21 ans s’ils sont scolarisés ; les enfants, sans limite d’âge, atteints d’un handicap physique ou mental, les empêchant d’exercer une activité rémunérée.
Qu’est ce que la prise en charge ? Comment va-t-elle se faire ?
La prise en charge est la couverture financière par l’assurance maladie des frais de soins dont bénéficie le patient sous forme de paiement direct au prestataire de soins de santé.
Cette prise en charge se fait par le système du tiers payant qui est un mécanisme de facilité de paiement dans lequel l’assurance maladie paye directement au prestataire de soins de santé les frais de soins du bénéficiaire à l’exclusion du ticket modérateur.
Il faut noter que le système du tiers payant est un mécanisme de paiement direct des prestataires de soins par l’assurance maladie. Par contre le ticket modérateur est la partie des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré.
Le taux de prise en charge : l’assurance maladie garantit la prise en charge c’est-à-dire le paiement, c’est-à-dire le paiement des frais de soins de la façon suivante : le paiement direct par l’assuré ou le bénéficiaire du ticket modérateur ; le paiement pour le compte de l’assuré des frais de soins selon le système du tiers payant.
Le niveau de prise en charge est de 80% de frais de soins pour l’hospitalisation (tous les soins effectués alors que le bénéficiaire est hospitalisé) ; et 70% des frais de soins pour l’ambulatoire (tous les soins effectués hors hospitalisation).
Le conventionnement : La convention est le contrat passé entre l’assurance maladie et un prestataire de soins.Le contrat fixe les obligations des parties, les tarifs de référence, les outils de maîtrise des dépenses, les outils de garantie de la qualité des soins, les procédures et modes de paiement du prestataire et les mécanismes de résolution des litiges.
Le prestataire de soins est toute personne ou toute structure soignant exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel participant aux soins à fournir aux bénéficiaires.
Quelles sont les structures conventionnées ? Les structures conventionnées sont : toutes les formations de soins publiques, communautaires, privées à but non lucratif. A ce jour, les prestations sont possibles dans les Etablissements publics Hospitaliers (Hôpitaux nationaux, régionaux et autres au nombre de 12) ; 60 centres de santé de référence. Dans les semaines à venir les CSCOM seront conventionnés.
Il y a aussi les officines de pharmacies et à ce jour 200 pharmacies qui ont signé la convention.
Actuellement les structures privées de santé sont actuellement en pourparler avec la CANAM pour la signature de la convention.
Quels sont les taux de cotisation ? La cotisation à l’assurance maladie obligatoire est une double contribution du travailleur et de son employeur.
Les taux assis sur les rémunérations sont fixés comme suite : Fonctionnaire (3,06%) et l’Etat 4,48% ; le salarié (3,06%) et l’employeur du secteur privé : 3,5%
Les prestations garanties sont les soins de santé inhérents à la maladie et à la maternité dont la prise en charge des frais est assurée par l’assurance maladie obligatoire. Les différentes prestations prises en charge sont : les soins préventifs et curatifs, les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales, les analyses de biologie médicale, la radiologie et l’imagerie médicale, les médicaments et les soins bucco- dentaires.
Cependant, les prestations non prises en compte sont : les interventions de chirurgie esthétique, les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce, la lunetterie, les prothèses dentaires et toutes les prestations non prévues par la nomenclature des actes médicaux et les médicaments établie par les Ministres chargés de la santé et de la protection sociale.
Depuis le 1er mai 2011, les populations commencent à bénéficier des prestations de l’AMO dans les différentes structures sanitaires conventionnées et selon les responsables du CANAM, aucun disfonctionnement n’a été enregistré pour le moment.
Moussa Diarra
